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Facsimile
Nome: __________________________________________________________________________
Cognome: __________________________________________________________________________
Indirizzo:__________________________________________________________________________________________________________________________________________Telefono: __________________________________________________________________________
e.mail: __________________________________________________________________________
Disabile maggiorenne □
Genitore di minore disabile □
Tutore di maggiorenne disabile interdetto o Amministratore di Sostegno □ (in questo caso portare copia del documento che comprova la nomina)
Familiare di persona maggiorenne disabile □
Sottolineare la/le categoria/e di appartenenza:
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Trattamenti previdenziali, assistenziali ed indennitari di cui si è usufruito nel periodo di riferimento per il calcolo del nuovo ISEE:
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Spese sanitarie effettivamente sostenute e documentate per il 2012 (se superiori al tetto di 5000 euro): ____________________________________________________________________
Ha un regime fiscale forfettario per cui non ha inserito le spese mediche in dichiarazione dei redditi? SI □ NO □
Spesa per addetti all'assistenza personale di persona non autosufficiente risultante dalla dichiarazione di assunzione presentata all'INPS (se superiore a quanto detraibile):
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Eventuali spese sostenute per l'abbattimento di barriere architettoniche o per l'acquisto di prodotti tecnologicamente avanzati, ovvero per l'adattamento dei dispositivi di guida superiori al contributo a tal fine percepito:
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Eventuali considerazioni che si ritengono rilevanti ai fini del ricorso:
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